السجلات الطبية

من المهم أن نُدرك أن معظم التفاعلات مع المرضى تحدث خلال فترة زمنية مخصصة، مما يجعل استخدام السجل الطبي أداة حيوية لتوثيق جميع البيانات التي يتم جمعها سواء في المستشفيات أو العيادات.

عناصر السجلات الطبية

تتكون السجلات الطبية من معلومات مطبوعة ضمن مخطط مجلد أو ملف (ورقي) أو داخل نظام إلكتروني (سجل طبي إلكتروني)، أو قد تجمع بين النظامين. Regardless of the system employed by the hospital or clinic, the overall organization of medical records remains similar.

أنواع السجلات الطبية

توجد عدة أنواع من السجلات الطبية، ومنها:

• السجلات الصحية الإلكترونية، وهي التي تحتفظ بالمعلومات الأساسية المتعلقة بالمريض.
• بيانات المريض، وهي المعلومات المُقدمة من المريض والتي يتم تحديثها عند الحاجة.
• الفحص البدني (PE).
• نموذج الموافقة.
• استمارة الموافقة المُسبقة.
• أوامر الطبيب.
• ملاحظات الممرضة.
• التاريخ الطبي.

يتضمن التاريخ الطبي العناصر التالية:

التركيبة السكانية للمريض

يحتوي هذا القسم على اسم المريض، تاريخ الميلاد، العنوان، رقم الهاتف، الجنس، الحالة الاجتماعية، واسم الطبيب المعالج.

رئيس الشكوى (CC)

غالبًا ما يتم التعبير عنها بكلمات المريض، وتشمل الأعراض الحالية التي يعاني منها. في بعض الحالات، قد لا تكون “الشكوى” على الإطلاق، كمثال عندما يتوجه المريض إلى الصيدلية لاستلام وصفة طبية.

تاريخ المرض الحالي (HPI)

يوسع تاريخ المرض الحالي من شمولية الـCC، وغالبًا ما يتم توثيق مؤشر HPI بترتيب زمني يصف أعراض المريض بشكل دقيق، بما في ذلك المعلومات ذات الصلة عن العلاجات السابقة، نتائج الفحوصات التشخيصية، التاريخ العائلي والاجتماعي، إضافة إلى أي نتائج سلبية ذات صلة في HPI، والتي تشير إلى أعراض لا يعاني منها المريض حاليًا وتقدم معلومات إضافية حول حالته.

التاريخ الطبي السابق (PMH)

يشمل التاريخ الطبي السابق قائمة بالحالات الطبية السابقة والحالية.

تاريخ العائلة (FH)

يتناول تاريخ العائلة وجود حالات طبية مزمنة لدى الوالدين، الأخوة والأبناء، مع وصف العمر والحالة (ميت أو حي) لكل منهم.

التاريخ الاجتماعي (SH)

يشتمل هذا القسم على تفاصيل تتعلق بأسلوب الحياة والخصائص الشخصية للمريض، بما في ذلك تناول الكحول، التبغ، وتعاطي المخدرات، موثقة بحسب النوع والكمية والتكرار ومدة الاستخدام. كما يتضمن التاريخ الاجتماعي وصفًا للعادات الغذائية، ممارسة الأنشطة البدنية، والممارسات التعليمية والمهنية، الحالة الاجتماعية وعدد الأطفال، والسجل العسكري والظروف المعيشية الحالية.

الحساسية

تخصص العديد من السجلات الطبية جزءًا منفصلًا للإشارة إلى أي ردود فعل تحسسية سابقة للمريض تجاه الأدوية والأطعمة واللقاحات، مثل الطفح الجلدي أو الحساسية المفرطة.

تاريخ الأدوية

يوفر المعلومات المتعلقة بقائمة الأدوية الحالية التي يتناولها المريض.

مراجعة أنظمة (ROS)

تقدم مراجعة أنظمة الجزء من H&P معلومات عن الأعراض الشخصية أو المشاعر التي يعاني منها المريض.